Overdracht lokaal - regionaal Beschermd wonen 1 Huidige: Begin 2 Controleer uw gegevens 3 Voltooid Verplicht Deze velden moet u verplicht invullen Uit welke gemeente komt de klant Verplicht Altena Verplicht Breda Verplicht Drimmelen Verplicht Etten-Leur Verplicht Geertruidenberg Verplicht Moerdijk Verplicht Oosterhout Verplicht Zundert Verplicht Datum dat de vraag voor Beschermd Wonen is onderzocht door de lokale gemeente Verplicht In geval van aanmelding door SMO: kies de datum dat je dit formulier invult. Formulier ingevuld door Verplicht Naam Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Functie Verplicht Is er contact geweest met een klantmanager van het regionale team Beschermd wonen? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Beschrijf het contact Verplicht Gegevens klant Verplicht Voorletters en achternaam Verplicht Burgerservicenummer Verplicht Geboortedatum Verplicht Adres Verplicht Postcode Verplicht Huisnummer Verplicht Huisletter Verplicht Huisletter toevoeging Verplicht Straatnaam Verplicht Plaats Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Geen e-mailadres Verplicht Klant heeft geen e-mailadres. De gemeente stuurt een ontvangstbevestiging per post. Verplicht Betreft Verplicht reguliere bestaande klant Verplicht Klant is al bekend bij lokale Wmo, er is al een hulpverleningstraject gestart voorliggend of maatwerkvoorziening reguliere nieuwe klant Verplicht Klant is nog niet bekend bij lokale Wmo, er is nog geen hulpverleningstraject gestart voorliggend of maatwerkvoorziening vanuit de lokale gemeente buiten regionale klant Verplicht Klant wil vanuit andere centrumgemeente dan Breda een melding doen binnen de centrumgemeente Breda safehouse klant (verslavingsproblematiek) Verplicht Verslavingsproblematiek, cliënt komt uit detox en heeft continuïteit van zorg nodig, wil naar een safehouse maatschappelijke opvang Verplicht Klant verblijft binnen maatschappelijke opvang (doorstroomvoorziening, crisisplaatsing, Springplank of tussenvoorziening) en wil doorstromen naar beschermd wonen nazorg (uit detentie) Verplicht Kant komt uit detentie en er is een nazorg coördinator betrokken, na detentie is mogelijk beschermd wonen nodig na opname klinische setting Verplicht Klant komt uit klinische behandelsetting en behandelaar adviseert continuïteit van zorg in de vorm van beschermd wonen Housing First Verplicht Na overleg tussen SMO en klantmanager BW is er consensus dat klant voldoet aan de criteria voor Housing First, melding wordt ingediend door SMO Wat maakt dat er op dit moment een melding voor Beschermd wonen wordt gedaan? Verplicht Is de klant bekend binnen de Wmo? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Toelichting klant is bekend bij de Wmo Verplicht Beschikking Verplicht Voeg de beschikking toe.Slechts één bestand.10 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv. Ondersteuningsplan Verplicht Voeg het ondersteuningsplan toe.Slechts één bestand.10 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv. Beschikking Verplicht Voeg de beschikking toe.Slechts één bestand.10 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv. Ondersteuningsplan Verplicht Voeg het ondersteuningsplan toe.Slechts één bestand.10 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv. Is er een curator of wettelijk mentor betrokken bij de klant? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Gegevens curator / wettelijk mentor Verplicht Naam Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Moeten afspraken met de klant via een vertegenwoordiger gemaakt worden? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Gegevens vertegenwoordiger Verplicht Naam Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Bijlagen Verplicht Bijlage(n)? Verplicht Voeg eventuele relevante informatie toe die bij de klantgroep hoort. U kunt meerdere bijlagen toevoegen. Laat dit veld leeg Verplicht