Vul alle velden in. Als dat niet hoeft staat het erbij. Stap 1 van 5: Actieve stap: Begin Stap 2 van 5: Uw vraag Stap 3 van 5: Waar woont u Stap 4 van 5: Controleer uw gegevens Stap 5 van 5: Voltooid Neemt u contact op voor uzelf? Neemt u contact op voor uzelf? Ja Nee, voor iemand anders Uw gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Postcode Huisnummer Huisletter (niet verplicht) Toevoeging (niet verplicht) Straatnaam Plaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens contactpersoon Voorletters en achternaam Telefoonnummer E-mailadres Wat is uw relatie tot de klant Voor wie neemt u contact op? Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Postcode Huisnummer Huisletter (niet verplicht) Toevoeging (niet verplicht) Straatnaam Plaats Telefoonnummer E-mailadres Voorwaarden Voor deze aanvraag gelden de volgende voorwaarden: U heeft 24 uur per dag toezicht en/of nabijheid van begeleiding nodig. U wordt al begeleid in de thuissituatie, maar dit biedt onvoldoende zekerheid en veiligheid. U zoekt een beschermde woonvorm in Alphen-Chaam, Altena (voorheen Aalburg, Werkendam en Woudrichem), Baarle-Nassau, Breda, Drimmelen, Etten-Leur, Geertruidenberg, Moerdijk, Oosterhout of Zundert. Uw woongemeente heeft al beslist dat andere hulp, bijvoorbeeld begeleid wonen, niet voldoende is. U heeft een actuele psychiatrische diagnose, vastgesteld door een deskundige en/of u wordt behandeld voor een verslaving in een kliniek. U bent tenminste 18 jaar, of wordt 18 binnen 6 maanden. Verklaring VerklaringIk verklaar dat ik aan alle genoemde voorwaarden beschermd wonen voldoe. Ja Nee Volgende
