Vul alle velden in. Als dat niet hoeft staat het erbij. Stap 1 van 5: Actieve stap: Begin Stap 2 van 5: Uw vraag Stap 3 van 5: Waar woont u Stap 4 van 5: Controleer uw gegevens Stap 5 van 5: Voltooid Neemt u contact op voor uzelf? Neemt u contact op voor uzelf? ja nee, voor iemand anders Uw gegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Postcode Huisnummer Huisletter (niet verplicht) Toevoeging (niet verplicht) Straatnaam Plaats E-mailadres Telefoonnummer Uw gegevens Voorletters en achternaam Telefoonnummer E-mailadres Wat is uw relatie tot de klant Is de klant op de hoogte van deze vraag voor Beschermd wonen? Is de klant op de hoogte van deze vraag voor Beschermd wonen? ja nee Wat is de reden dat de klant niet zelf deze vraag voor Beschermd wonen doet? Voor wie neemt u contact op? Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Postcode Huisnummer Huisletter (niet verplicht) Toevoeging (niet verplicht) Straatnaam Plaats Telefoonnummer E-mailadres E-mailadres Voorwaarden U heeft 24 uur per dag toezicht en/of begeleiding in de buurt nodig. U heeft zorg nodig die u niet kunt plannen en waarbij u uw hulpvraag niet kunt uitstellen. De gemeente heeft al beoordeeld dat andere vormen van hulp niet genoeg zijn, bijvoorbeeld ambulante woonbegeleiding. U heeft een vastgestelde psychiatrische diagnose en/of u bent in behandeling voor een verslaving in een kliniek. U woont in Altena, Breda, Drimmelen, Etten-Leur, Geertruidenberg, Moerdijk, Oosterhout of Zundert. U bent 18 jaar of wordt binnen 6 maanden 18 jaar. Voorwaarden Klant heeft 24 uur per dag toezicht en/of begeleiding in de buurt nodig. Klant heeft zorg nodig die klant niet kan plannen en waarbij de hulpvraag niet uitgesteld kan worden. De gemeente heeft al beoordeeld dat andere vormen van hulp niet genoeg zijn, bijvoorbeeld ambulante woonbegeleiding. Klant heeft een vastgestelde psychiatrische diagnose en/of is in behandeling voor een verslaving in een kliniek. Klant woont in Altena, Breda, Drimmelen, Etten-Leur, Geertruidenberg, Moerdijk, Oosterhout of Zundert. Klant is 18 jaar of wordt binnen 6 maanden 18 jaar. Verklaring VerklaringIk verklaar dat ik aan alle genoemde voorwaarden beschermd wonen voldoe. ja nee Verklaring VerklaringIk verklaar dat de persoon voor wie ik deze aanvraag doe, aan alle genoemde voorwaarden beschermd wonen voldoet. ja nee Volgende
